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老人照护首先要解决基本问题

作者:中国人民大学公共管理学院 胡宏伟

  2016年6月,人力资源和社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(简称“80号文”),率先在全国15个城市开展长期护理保险(简称长护险)试点。时至今日,所有试点地区的方案基本出台并开始运行。但是,仍然有必要对一些基本问题进行讨论,从而促进在制度理念、定位等方面进一步达成共识。
 
  保障对象:明确谁是长护险支付的失能对象   第一,长护保险应重点保障完全失能人口。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示,我国失能老年人的数量大约为4000万人。但是,这其中包括了完全失能和部分失能老人,完全失能老人的数量约为1000万左右。所以,长期护理不能将保障对象简单的泛化为有失能症状的人口,而应当将保障的重点集中在重度失能人口,在新的试点推开之际,要务必防止将保障对象泛化至半失能老人。第二,失智、认知、精神等因素要给予考虑。当前,部分试点地区的失能评估方案中并没有考虑认知、失智、精神的问题,这可能会导致对保障对象评估不充分、不公平的问题。应当考虑,将失智、认知、精神疾病等也以适当方式纳入,作为失能评估的重要内容。第三,要关注具有失独、空巢、贫困等风险特征的失能人群。很多研究表明,贫困、缺乏家庭支持,会一定程度上加速个体失能的速率,增大失能的程度和危害。所以,在长护险制度之内和制度之外,都应当考虑贫困、失独、空巢等因素的影响,给予这些特征的失能人群以更多关注。
 
  制度设计:长期护理保险应是独立险种   笔者认为,首先,长期护理保险的目标定位不同于医疗保险。长护险关注“养”而非“医”。长期照护具有连续性、长期性的特点,其目的不是治愈,而是延续生命和提高生活质量。因此,长护保险中的长期护理服务应是在社会的支持下,为失能人员提供基本生活照料、社区照料等全方位的社会照顾。
 
  其次,构建独立的长护保险制度也符合国际经验趋势。在国际上,德国等国家最初是在医疗保险基础之上建立了护理保险。但是,随着人口老龄化和医疗费用不断膨胀,这些国家的长期护理保险也很快转变为相对独立的保险制度,从原有的依附性关系逐步改革为独立的保险制度安排。
 
  再次,部分统筹地区医疗保险资金存在运行风险。当前,大部分试点地区将医保资金作为长护险重要的资金来源,但事实上,部分地区医疗保险自身的运行都是存在巨大风险的。我国部分统筹地区的医疗保险基金已经出现了当期收不抵支,或累计收不抵支的问题,有部分地区医保基金存在穿底风险。综合来看,医保基金能否在全国范围内都作为长护险稳定的资金来源,这一问题值得进一步研究。
 
  此外,还有一些深层次的问题值得考虑。比如,由于当前城镇职工医疗保险制度中,退休老年人不缴费,而城乡居民医疗保险中,城乡老年人都是缴费的。上述医保制度设计中的差异性,会因为部分医保资金划入长护险,而影响长护险与不同人群的关系。
 
  服务体系:建立一个均衡、公平的服务供给体系   在这一体系构建中,首先要遏制少数养老服务机构通过医疗逐利的动机。少数养老服务机构试图通过医养结合契机分医保“一杯羹”。所以,要大力推进医养结合、医养融合。但是,这不能支持养老机构全面办医疗,还要防止养老机构过度医疗化倾向。第二,引导养老服务机构适度规模,对嵌入社区的中小型服务机构加大支持力度。我们研究发现,小型机构效率很低,中等规模机构效率最高,大型机构效率较低。现有补贴政策应当加快调整。嵌入社区的小型机构是在地养老的关键,应对此类机构给予更大支持;减少对超大型机构的补贴,引导机构规模适度、区位布局合理。第三,重视农村地区服务递送体系建设。同时,鼓励互助养老等多种形式,建立适合农村地区的养老服务供给体系。
 
《社会科学报》总第1610期4版