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双向转诊需由“ 虚 ”落“ 实 ”

2020-10-12  作者:上海师范大学商学院 孙泽生/教授 丁训超/助理研究员 上海健康医学院评建办公室 南德红/主任

  以双向转诊促进实现分级诊疗,是我国新一轮医改中化解看病难问题、提升人民群众就医满意度的主要改革举措。改革目标是合理发挥不同等级医院承担的差异化医疗服务职能,从制度上引导患者优先到基层医院就诊。但笔者近期在浙江、上海等地的调研发现,这一改革举措的实施效果不尽如人意,未能发挥出预期的效果。
 
  造成双向转诊政策空转的核心障碍 
 
  按照我国的医院体系设计和双向转诊政策设想,一级医院主要承担常见病、多发病和慢性病诊治及公共卫生服务职能,三级医院承担区域内急难重症医疗中心和教研中心职能,二级医院则承上启下,承担县域医疗中心职能,因此,双向转诊的重点是将缺乏诊疗能力和条件的重症患者向上转诊,由一级医院转至二级医院,二级医院再转至三级医院。但调研中发现,这一转诊设计没有完全落到实处。比如,上海某基层医院2019年累计转诊的24600余名患者中,仅有24人系主动转诊,其余大比例转诊患者都是先在高等级医院挂号就诊后,再到该医院补办转诊手续,以满足医保报销政策的要求。此类情形颇为普遍。双向转诊的另一层含义是重症患者经高等级医院诊疗进入康复期后,应反向转诊至基层医院接受治疗直至其康复,以不浪费高等级医院用于诊疗急难重症患者的医疗资源,实现不同等级医院的合理分工。但调研发现,高等级医院和患者均缺乏反向转诊的意愿,反向转诊量微乎其微,实际操作中也面临基层医院对接诊疗能力不足等问题。
 
  造成双向转诊政策空转的核心障碍因素包括以下两个方面。其一是患者对基层医院的信任不足与基层医院诊疗能力不足并存的困境。受访基层医院医生普遍反映其入职后很难获得医疗技能提升机会。虽然形式上允许其到高等级医院进修若干时间,但一是基层医生“一个萝卜一个坑”,其承担的公共卫生服务任务在进修时期内仍必须完成,使其缺乏精力投入到进修和医疗技能提升上;二是其不能融入高等级医院的临床诊疗及教研中,大多是走马观花一场,对基层医生帮助很小。这也导致基层医生入职即意味着技能锁定、职业和岗位锁定。即便在上海、浙江这样的发达省市,基层医院也面临严峻的招聘难问题。我们对医学生的调研发现,有过基层医院实习经历的医学生反而更不愿意去基层医院就职,原因就在于担心入职后职业发展空间的丧失。以此为背景,大多数患者对基层医院诊疗能力的信任度不足。
 
  另一个妨碍双向转诊政策落“实”的因素与现行的医保和医疗价格政策有关。我国很多省市已开始实行累退的医保报销政策,即非转诊情形下医院等级越高报销比率越低,以此激励患者优先选择基层医院就诊。但当前的问题是,不同等级医院间的医保报销比率差异较小,对患者的激励不够。诸如,上海一、二、三级医院的医保报销比率差异均是5%,以感冒这样的常见病为例,三级医院就诊和一级医院就诊的报销后自负部分费用差异可能仅有几元钱,最多也就几十元,相比患者认知的诊疗质量差异,几乎微不足道。此外,不同等级医院诊疗收费的同质化也不利于患者优先选择基层医院。
 
  破解看病难问题的主要方向 
 
  要落“实”双向转诊,应考虑在以下方面着手改进。首先也是最重要的举措是设法提升基层医院医生的医疗技能水平并被患者准确认知。当前我国很多省市都在推行卫生资源下沉改革,要求高等级医院医生下沉到基层医院诊疗、带教,但实施效果差异很大。对接受下沉的县域二级医院效果尚可,对一级医院则鞭长莫及。问题的关键是,这一下沉改革是要素的单向流动,高等级医院面临下沉后的医生短缺局面,下沉积极性并不高;单向下沉也无法带动基层医生的积极性。我们建议将单向下沉调整为下沉与上挂相结合的双向“流动”,既发挥好下沉高等级医院医生的传帮带作用,又应突破基层医院医生进修时的观念和体制机制障碍,以下沉溢出技能,以上挂填补医生空缺,以双向“流动”形成活体循环,让基层医生与高等级医院医生一起真正进入临床诊疗、教研等活动,以基层医生在高等级医院的耳濡目染、沉浸其中,成规模、长效化地提升基层医院诊疗能力,拓展基层医生的职业发展空间,使其熟悉高等级医院的诊疗环境和服务,具备接受反向转诊的能力。
 
  其次是要平衡好基层医院医生的诊疗服务和公共卫生服务的资源配置。基层医院医生承担的公共卫生职能非常重要,但实现这一职能要力戒形式主义,避免以家访次数、签约居民数等衡量公共卫生服务成效。可考虑以设立家庭医生服务站等创新方式更集约地使用基层医生资源,使其有较大的精力投入到诊疗服务和医疗技能提升上。此外,还应充分利用价格和成本-收益机制激励高等级医院和患者,使其主动落“实”双向转诊政策。诸如,在累退式医保报销费率政策中可适当加大不同等级医院间的费率差异,引导患者优先选择基层医院;又如,应在门诊诊疗服务价格调整中体现不同等级医院的差异性,鼓励患者在自身的成本-收益分析基础上理性选择;再如,建立高等级医院向基层医院反向转诊的标准、通道以及医保报销的奖补机制,并将其纳入高等级医院的考核目标,等等。当然,考虑到患者的实际情况,并不需要实施一刀切的双向转诊政策。诸如,可考虑以家庭或者自然人为单位,对急症情形可在自然年度内给予其一次选择高等级医院、豁免双向转诊限制的就诊选择权,覆盖患者的个体紧急需求,让政策兼顾到人情味。
 
  需要说明的是,各地情况千差万别,促进双向转诊落“实”的举措也应考虑各地实际进行。但总体而言,将就医选择权交给患者,并以基层医院能力提升和多方面的制度设计激励患者理性就医,是推动双向转诊和分级诊疗政策落“实”、破解看病难问题、提升医改效果的主要思路和突破方向。
 
  《社会科学报》总第1725期2版
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